borang permohonan / aplication form

Sila baca syarat-syarat pendaftaran sebelum menghantar borang permohonan.

Please read our registration guide before sending an application.

Ruangan yang bertanda * MESTI diisi. / Fields mark with* are REQUIRED

 

[FrontPage Save Results Component]
Saya ingin mendaftar sebagai:  *     

I would like to register as :

Wakil Jualan / Dealer
Stokis / Stockist
Nama: *

Name :

No. Kad Pengenalan: *

Identity Card No:

Negara : *

Country :

Jika lain-lain, sila nyatakan :

If other, please specify :

Pekerjaan : *

Occupation :

No.Telefon 1 : *
No.Telefon 2 :
Email : *
Alamat Surat-menyurat: *

Address :

Poskod : *

Postal code :

Bandar : *

City :

Negeri (Malaysia sahaja):

State (Malaysia only) :

240 biji / globules *
120 biji / globules *
70 biji / globules
Bayaran melalui: *

Payment method :

Maybank Berhad : 551575050214 - RASHIDAH MOHD DON
 EON Bank Berhad : 0019100020630 - BR HOM ENTERPRISE
Dari mana anda tahu tentang BR HOM PLUS :

I heard about BR HOM PLUS from :

Saudara-mara / relatives
Rakan / friends
Internet / internet
Lain-lain / others
Jika lain-lain, sila nyatakan :

If others, please specify :